Il existe différents types de fils et d'aiguilles de suture. Le choix de l'aiguille et du fil dépend de la localisation de la lésion, de l'épaisseur de la peau, etc. Les gestes de base restent toutefois les mêmes : le passage de l'aiguille, la tenue de l'aiguille et la réalisation des nœuds.
1. Pose de la suture & nœuds
L'aiguille est tenue par un porte-aiguille. L'angle et la distance par rapport à la pointe de l'aiguille varient selon les préférences du chirurgien. Le porte-aiguille doit être serré, mais sans excès, afin de ne pas abîmer ni le porte-aiguille ni l'aiguille. L'aiguille est tenue verticalement, perpendiculaire à l'axe longitudinal du porte-aiguille. Une mauvaise position de l'aiguille dans le porte-aiguille peut poser problème : pénétration difficile de la peau, aiguille tordue et entrée incorrecte dans le tissu cutané. La peau doit être désinfectée pour que la suture soit posée correctement. Selon les préférences du chirurgien, on peut utiliser des crochets à peau ou une pince pour maintenir délicatement le tissu. Le tissu suturé ne doit pas être soumis à une tension excessive, afin de réduire le risque d'étranglement tissulaire. La pince sert à saisir l'aiguille lorsqu'elle ressort du tissu après un passage. Avant de relâcher le porte-aiguille, il faut tenir et stabiliser l'aiguille. Ce geste réduit le risque de perdre l'aiguille dans le derme. Il est nécessaire lorsque de petites aiguilles sont utilisées dans le dos et que de larges prises sont requises pour un bon affrontement des tissus. L'aiguille doit pénétrer la peau à 90°, ce qui réduit la taille de l'orifice d'entrée et favorise l'éversion des berges. Elle doit être introduite à 1-3 mm du bord de la peau, distance qui peut varier selon l'épaisseur de la peau. L'angle et la profondeur de la suture dépendent de la technique utilisée. Les deux côtés de la suture doivent être symétriques, comme en miroir. L'aiguille doit ressortir de la peau perpendiculairement à sa surface. Une fois la suture bien posée, elle doit être fixée par un nœud. En chirurgie cutanée, le nœud aux instruments est le plus utilisé, et on réalise généralement un nœud plat. D'abord, on enroule le chef long du fil deux fois autour de l'extrémité du porte-aiguille, dans le sens des aiguilles d'une montre. L'extrémité du porte-aiguille saisit ensuite le chef court du fil. Le chef court est tiré à travers la boucle formée par le chef long, en croisant les mains. Ainsi, les deux chefs du fil se retrouvent de part et d'autre de la plaie. On enroule ensuite une fois le chef long autour du porte-aiguille, dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Le chef court est de nouveau saisi avec l'extrémité du porte-aiguille, puis tiré à travers la boucle. Le fil doit être suffisamment serré pour rapprocher les berges de la plaie sans étrangler le tissu. Il est souvent prudent de laisser une petite boucle de fil après le 2e jet. Cette boucle de réserve permet au point de se détendre légèrement et évite l'étranglement du tissu. Le chirurgien peut ajouter un jet supplémentaire. Plusieurs jets successifs sont nécessaires. Chaque jet doit être posé parallèlement au précédent.
Réalisation des principaux types de points
2. Point simple
Le point le plus polyvalent et le plus courant est le point simple. On l'effectue en introduisant l'aiguille perpendiculairement à l'épiderme, en traversant l'épiderme et le derme, puis en ressortant perpendiculairement à l'épiderme de l'autre côté de la plaie. Les deux côtés du point doivent être symétriques en largeur et en profondeur. Dans l'ensemble, le point a une forme de fiole : il doit être plus large à la base qu'en surface, du côté de l'épiderme. Si le point englobe plus de tissu à la base qu'au sommet, la compression repousse le tissu vers le haut et favorise l'éversion des berges. Cela réduit le risque de cicatrice déprimée lorsque la plaie se rétracte pendant la cicatrisation. Les prises doivent être régulières pour que les berges se rejoignent exactement au même niveau, ce qui limite le risque de décalage de hauteur entre les berges. On peut faire varier la taille de la prise de chaque côté en modifiant la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie, ainsi que la distance entre le point de sortie et le bord de la plaie. La profondeur de la prise entre également en compte. Des prises de tailles différentes de chaque côté de la plaie permettent de corriger une asymétrie préexistante de hauteur ou d'épaisseur des berges. De petites prises permettent d'ajuster finement les berges ; de larges prises sont idéales pour réduire la tension sur la plaie.
3. Point enfoui
Ce point est essentiel pour reporter la tension de la plaie sur le derme plutôt que sur l'épiderme, et pour fermer l'espace mort. Il soutient la plaie plus longtemps pendant la cicatrisation et améliore le résultat esthétique. On éverse la berge à l'aide d'un crochet à peau, puis on introduit un fil résorbable au niveau sous-cutané et on le fait ressortir au niveau dermique, du même côté de la plaie.
4. Point de matelassier vertical
Le point de matelassier vertical (point de Blair-Donati) est une variante du point simple. Il associe un point simple profond et large, placé loin du bord de la plaie, et un second point superficiel, plus proche du bord, passé dans le sens inverse. La largeur du point doit augmenter proportionnellement à la tension de la plaie : plus la tension est forte, plus le point doit être large.
5. Point de matelassier horizontal
Le point de matelassier horizontal (point en U) s'effectue en introduisant l'aiguille dans la peau à environ 5 mm à 1 cm du bord de la plaie. Le fil passe en profondeur dans le derme jusqu'à l'autre côté de la ligne de suture, puis ressort de la peau à la même distance du bord. L'aiguille entre de nouveau dans la peau du même côté, à 1 cm seulement du point de sortie. Le fil repasse ensuite en profondeur jusqu'au côté opposé de la plaie, ressort de la peau, et l'on noue.
6. Surjet simple
Le surjet simple, ou suture continue, correspond à une série de points simples réalisés à la suite. On commence par un point simple que l'on noue. On enchaîne ensuite plusieurs passages successifs, sans nouer ni couper le fil entre chaque passage. Les points doivent être régulièrement espacés pour que la tension se répartisse uniformément le long de la ligne de suture. Après le dernier passage, en bout de ligne, on termine par un nœud. Ce nœud se fait entre le chef libre du fil, à sa sortie de la plaie, et la boucle du dernier point.
7. Surjet passé
Un surjet simple peut être passé (bloqué) ou non. Le premier nœud d'un surjet passé se fait comme pour un surjet classique. On bloque ensuite chaque point en passant l'aiguille dans la boucle précédente au fur et à mesure. Ce surjet est aussi appelé « point de baseball », car la ligne de suture terminée en a l'aspect.
8. Surjet intradermique
C'est une technique d'affrontement de l'épiderme adaptée aux plaies soumises à une tension faible ou nulle. Elle ne doit presque jamais être utilisée sans point dermique profond, car son intérêt est d'affiner l'affrontement épidermique et elle est moins efficace en cas de tension importante. Elle suppose aussi un derme assez solide, car il s'agit d'une technique essentiellement intradermique qui ne tire aucune résistance de l'épiderme. Elle est donc à éviter sur une peau atrophique ou dans les zones où le derme est très fin, comme les paupières.
