Esistono diversi tipi di materiali di sutura e di aghi. La scelta di aghi e fili dipende dalla sede della lesione, dallo spessore della pelle e da altri fattori. Tuttavia, la pratica di base della sutura, cioè come guidare e impugnare l’ago e come posizionare il nodo, rimane la stessa.
1. Posizionamento della sutura e annodatura
L’ago viene tenuto con un porta-aghi. L’angolo e la distanza dalla punta dell’ago variano in base alla preferenza del chirurgo. Il porta-aghi va chiuso con decisione, ma senza eccedere, per non danneggiare né il porta-aghi né l’ago. L’ago viene tenuto in posizione verticale, perpendicolare al porta-aghi in senso longitudinale. Un posizionamento errato dell’ago nel porta-aghi può causare problemi, tra cui una penetrazione difficile nella pelle, l’ago piegato e un ingresso scorretto nel tessuto cutaneo. Il tessuto deve essere disinfettato perché la sutura possa essere posizionata correttamente. In base alla preferenza del chirurgo, si possono usare uncini cutanei o pinze per tenere delicatamente il tessuto. Il tessuto da suturare non deve essere sottoposto a una tensione eccessiva, per ridurre il rischio di strangolamento del tessuto. Le pinze servono ad afferrare l’ago quando esce dal tessuto dopo un passaggio. Prima di rimuovere il porta-aghi, è necessario tenere e stabilizzare l’ago. Questa manovra riduce il rischio di perdere l’ago nel derma. È necessaria quando si usano aghi piccoli sulla schiena e servono prese ampie per un corretto avvicinamento dei tessuti. L’ago deve penetrare la pelle con un angolo di 90°, perché così si riduce la dimensione del foro d’ingresso e si favorisce l’eversione dei margini cutanei. L’ago va inserito a 1-3 mm dal margine della pelle, ma la distanza può variare in base allo spessore cutaneo. L’angolo e la profondità della sutura variano in base alla tecnica di sutura specifica. I due lati della sutura devono essere come immagini speculari. L’ago deve uscire dalla pelle perpendicolarmente alla superficie cutanea. Una volta posizionata correttamente, la sutura va fissata con un nodo. Nella chirurgia cutanea si usa soprattutto il nodo strumentale, di solito il nodo piano. Per prima cosa, si avvolge l’estremità lunga del filo attorno alla punta del porta-aghi per due giri completi in senso orario. Con la punta si afferra poi l’estremità corta del filo. L’estremità corta viene tirata attraverso l’ansa formata sull’estremità lunga incrociando le mani. In questo modo le due estremità del filo restano su lati opposti. Si avvolge quindi l’estremità lunga una volta attorno al porta-aghi in senso antiorario. Si afferra di nuovo l’estremità corta con la punta del porta-aghi e la si tira ancora attraverso l’ansa. La sutura va stretta quanto basta per avvicinare i margini della ferita senza strozzare il tessuto. Spesso è prudente lasciare un’ansa di sutura dopo il 2o giro. Questa ansa di riserva permette al punto di espandersi leggermente ed evita lo strangolamento del tessuto. Il chirurgo può aggiungere un ulteriore giro. È necessario eseguire nodi successivi. Ogni nodo va posato parallelamente a quello precedente.
Esecuzione dei principali tipi di sutura
2. Punto staccato semplice
La sutura più versatile e più eseguita è il punto staccato semplice. Si esegue inserendo l’ago perpendicolarmente all’epidermide, attraversando epidermide e derma, e facendolo uscire perpendicolarmente all’epidermide sull’altro lato della ferita. I due lati del punto devono essere simmetrici per larghezza e profondità. Nel complesso, questa sutura ha una forma a fiasco: il punto deve essere più largo alla base che nella parte superficiale, sul lato dell’epidermide. Se il punto comprende più tessuto alla base che all’apice, la compressione spinge il tessuto verso l’alto e favorisce l’eversione dei margini della ferita. Questo riduce il rischio di una cicatrice depressa quando la ferita si contrae durante la guarigione. Le prese di tessuto devono infatti essere uniformi, perché i margini della ferita si incontrino esattamente allo stesso livello. Così si riduce il rischio di un dislivello tra i margini. La dimensione della presa sui due lati della ferita può essere diversificata modificando la distanza del punto di ingresso dell’ago dal margine della ferita e la distanza del punto di uscita dell’ago dal margine. Conta anche la profondità della presa. Usare prese di dimensioni diverse sui due lati della ferita può correggere un’asimmetria preesistente nell’altezza e nello spessore dei margini. Le prese piccole servono a gestire i margini della ferita, mentre le prese grandi sono ideali per ridurre la tensione della ferita.
3. Punto sepolto semplice
Questa sutura è estremamente importante per scaricare la tensione della ferita sul derma anziché sull’epidermide e per chiudere lo spazio morto. Offre alla ferita in guarigione un sostegno più duraturo e migliora il risultato estetico. Il margine della ferita viene everso con un uncino cutaneo, poi si introduce una sutura riassorbibile a livello sottocutaneo e la si fa uscire a livello dermico sullo stesso lato della ferita.
4. Punto da materassaio verticale
Il punto da materassaio verticale è in sostanza una variante del punto staccato semplice. È composto da un punto staccato semplice, passato in profondità e largo rispetto al margine della ferita, e da un secondo punto staccato superficiale, più vicino al margine, nella direzione opposta. La larghezza del punto va aumentata in proporzione alla tensione della ferita: più alta è la tensione, più largo deve essere il punto.
5. Punto da materassaio orizzontale
Il punto da materassaio orizzontale si esegue inserendo l’ago nella pelle a circa 5 mm - 1 cm dal margine della ferita. Il filo passa in profondità nel derma fino al lato opposto della linea di sutura ed esce dalla pelle alla stessa distanza dal margine della ferita. L’ago rientra poi nella pelle sullo stesso lato, a 1 cm dal punto di uscita. Il punto passa di nuovo in profondità fino al lato opposto della ferita. Infine esce dalla pelle e si esegue il nodo.
6. Sutura continua semplice
La sutura continua, o continua semplice, è in pratica una serie di punti staccati semplici eseguiti uno dopo l’altro. Si inizia con un punto staccato semplice, che viene annodato. Poi si esegue una serie di punti semplici in successione, senza annodare né tagliare il filo dopo ogni passaggio. I punti devono essere equidistanti, così la tensione si distribuisce in modo uniforme lungo la linea di sutura. La linea di sutura si chiude con un nodo dopo l’ultimo passaggio, alla fine della linea. Il nodo si esegue tra il capo libero del filo, nel punto in cui esce dalla ferita, e l’ansa dell’ultimo punto.
7. Sutura continua a punti bloccati
Una sutura continua semplice può essere bloccata oppure no. Il primo nodo di una sutura continua bloccata si esegue come in una sutura continua tradizionale. La sutura si blocca facendo passare l’ago attraverso l’ansa precedente ogni volta che si posiziona un punto. Questa sutura è chiamata anche punto a baseball, perché l’aspetto finale della linea di sutura bloccata lo ricorda.
8. Sutura continua intradermica
È una tecnica di avvicinamento dell’epidermide adatta a ferite con tensione minima o nulla. Non va quasi mai usata senza una sutura dermica profonda, perché la sua forza sta nel rifinire l’avvicinamento dell’epidermide ed è meno efficace in presenza di una tensione significativa. Il suo uso presuppone inoltre un derma relativamente robusto, perché è una tecnica prevalentemente intradermica e quindi non trae forza dall’epidermide. Per questo va evitata in caso di pelle atrofica o in zone con un derma molto sottile, come le palpebre.
