Existen distintos tipos de materiales de sutura y de agujas. La elección de la aguja y de la sutura depende de la localización de la lesión, del grosor de la piel y de otros factores. Sin embargo, la práctica básica de la sutura, que incluye el paso de la aguja, la sujeción de la aguja y la colocación del nudo, es siempre la misma.
1. Colocación de la sutura y anudado
La aguja se sujeta con un portaagujas. El ángulo y la distancia respecto a la punta de la aguja varían según la preferencia del cirujano. El portaagujas debe cerrarse con firmeza, pero sin exceso, para no dañar ni el portaagujas ni la aguja. La aguja se coloca en posición vertical, perpendicular al eje longitudinal del portaagujas. Una colocación incorrecta de la aguja en el portaagujas puede causar problemas, como dificultad para atravesar la piel, que la aguja se doble o una entrada inadecuada en el tejido cutáneo. El tejido debe desinfectarse para que la sutura se coloque correctamente. Según la preferencia del cirujano, se pueden usar ganchos de piel o pinzas para sujetar el tejido con suavidad. El tejido que se sutura no debe someterse a una tensión excesiva, para reducir el riesgo de estrangulación tisular. Se necesitan pinzas para tomar la aguja cuando sale del tejido después de cada pasada. Antes de retirar el portaagujas, hay que sujetar y estabilizar la aguja. Esta maniobra reduce el riesgo de perder la aguja en la dermis. Es necesaria cuando se usan agujas pequeñas en la espalda y se requieren tomas amplias para una buena aproximación del tejido. La aguja debe atravesar la piel en un ángulo de 90°, ya que así se reduce el tamaño del orificio de entrada y se favorece la eversión del borde cutáneo. La aguja debe introducirse a 1-3 mm del borde de la piel, aunque esto puede variar según el grosor de la piel. El ángulo y la profundidad de la sutura dependen de la técnica concreta. Ambos lados de la sutura deben ser como imágenes en espejo. La aguja debe salir de la piel en posición perpendicular a la superficie cutánea. Una vez bien colocada la sutura, hay que asegurarla con un nudo. En cirugía cutánea, el nudo instrumental es el más utilizado y normalmente se hace un nudo cuadrado. Primero, se enrolla el cabo largo de la sutura dos vueltas completas en sentido horario alrededor de la punta del portaagujas. Con esa punta se toma el cabo corto de la sutura. Cruzando las manos, se pasa el cabo corto a través del lazo formado con el cabo largo. Así, los dos cabos de la sutura quedan en lados opuestos. A continuación, se enrolla el cabo largo una vez en sentido antihorario alrededor del portaagujas. Se toma de nuevo el cabo corto con la punta del portaagujas y se vuelve a pasar a través del lazo. La sutura debe apretarse lo suficiente para aproximar los bordes de la herida sin comprimir el tejido. A menudo conviene dejar un pequeño lazo de sutura después de la 2a lazada. Este lazo de reserva permite que el punto se expanda ligeramente y evita la estrangulación del tejido. El cirujano puede añadir una lazada más. Es necesario hacer lazadas sucesivas, y cada una debe quedar paralela a la anterior.
Colocación de distintos tipos de sutura
2. Punto simple interrumpido
La sutura más versátil y más utilizada es el punto simple interrumpido. Se realiza introduciendo la aguja perpendicular a la epidermis, atravesando la epidermis y la dermis, y saliendo de nuevo perpendicular a la epidermis en el otro lado de la herida. Los dos lados del punto deben quedar simétricos en anchura y profundidad. En conjunto, el punto tiene forma de matraz: debe ser más ancho en la base que en la parte superficial, del lado de la epidermis. Si el punto abarca más volumen de tejido en la base que en el vértice, la compresión empuja el tejido hacia arriba y favorece la eversión de los bordes de la herida. Esto reduce el riesgo de que se forme una cicatriz hundida cuando la herida se contrae durante la cicatrización. De hecho, las tomas de tejido deben ser uniformes para que los bordes de la herida queden exactamente a la misma altura. Así se reduce el riesgo de desnivel entre los bordes. El tamaño de la toma en cada lado puede variarse cambiando la distancia entre el punto de entrada de la aguja y el borde de la herida, y entre el punto de salida y el borde. La profundidad de la toma también influye. Hacer tomas de distinto tamaño a cada lado de la herida permite corregir una asimetría previa en la altura y el grosor de los bordes. Las tomas pequeñas sirven para ajustar los bordes de la herida. Las tomas grandes son ideales para reducir la tensión de la herida.
3. Punto simple enterrado
Esta sutura es fundamental para repartir la tensión de la herida hacia la dermis en lugar de la epidermis y también para cerrar el espacio muerto. Proporciona un soporte más duradero a la herida durante la cicatrización y mejora el resultado estético. Se evierte el borde de la herida con un gancho de piel y, a continuación, se introduce una sutura absorbible a nivel subcutáneo y se saca de nuevo a nivel dérmico en el mismo lado de la herida.
4. Punto de colchonero vertical
El punto de colchonero vertical es básicamente una variante del punto simple interrumpido. Consta de un punto simple interrumpido, colocado profundo y amplio respecto al borde de la herida, y de otro punto interrumpido superficial, colocado más cerca del borde de la herida en sentido contrario. La anchura del punto debe aumentar en proporción a la tensión de la herida. Es decir, cuanto mayor sea la tensión, más ancho debe ser el punto.
5. Punto de colchonero horizontal
El punto de colchonero horizontal se realiza introduciendo la aguja en la piel a una distancia de entre 5mm y 1 cm del borde de la herida. La sutura se pasa por la dermis profunda hasta el lado opuesto de la línea de sutura y sale de la piel a la misma distancia del borde de la herida. La aguja vuelve a entrar en la piel, en ese mismo lado de la línea de sutura, a solo 1 cm del punto de salida. Después, el punto se pasa en profundidad hasta el lado opuesto de la herida. Por último, sale de la piel y se hace el nudo.
6. Sutura continua simple
La sutura continua simple es, básicamente, una serie de puntos simples interrumpidos hechos uno tras otro. Se empieza con un punto simple interrumpido que se anuda. Después se colocan varios puntos simples sucesivos, pero el material de sutura no se anuda ni se corta tras cada pasada. Los puntos deben quedar a la misma distancia entre sí para que la tensión se reparta de forma uniforme a lo largo de la línea de sutura. La línea de puntos se termina con un nudo después de la última pasada, al final de la línea de sutura. El nudo se hace entre el cabo del material de sutura, en el punto donde sale de la herida, y el lazo del último punto.
7. Sutura continua bloqueada
Una sutura continua simple puede ser bloqueada o no bloqueada. El primer nudo de cualquier sutura continua bloqueada se hace igual que en una sutura continua tradicional. Para bloquearla, se pasa la aguja a través del lazo anterior cada vez que se coloca un punto. Esta sutura también se conoce como punto de béisbol, porque el aspecto final de una línea de sutura continua bloqueada recuerda a las costuras de una pelota de béisbol.
8. Sutura intradérmica continua
Es una técnica de aproximación epidérmica indicada para heridas con poca o ninguna tensión. Casi nunca debe emplearse sin una sutura dérmica profunda, ya que su punto fuerte es el ajuste fino de la aproximación epidérmica y es menos eficaz cuando hay una tensión importante. Su uso también requiere una dermis relativamente robusta, ya que es una técnica principalmente intradérmica y, por tanto, no obtiene resistencia de la epidermis. Por eso, debe evitarse en pieles atróficas o en zonas con una dermis muy fina, como los párpados.
